Az endometriózis patológiája, incidenciája

Az endometriózis egy a reproduktív korban lévő nőket érintő, ösztrogén függő krónikus gyulladásos megbetegedés, amely krónikus kismedencei fájdalommal, és akár meddőséggel jelentkezik. [1]

Endometriózisnak azt a kórképet tekintjük, amelynél a páciens szervezetében, a méh belső nyálkahártyától eltérő helyen is megjennek endometriális sejtcsomók.  Ezen extrauterin léziók elsősorban a kismedencében leírható képletek, de megfigyelhetőek, a hashártyán, hólyagon, petefészkekben, petevezetőkön, ill. extrém esetekben akár a gerincben is [1] [2].

Kialakulásának okai

Az endometriózis kiváltó oka jelenleg nem pontosan meghatározott. Széles körben ismert, és megfigyelésen alapuló kiváltó ok lehet az ún. retrográd menstruációs jelenség. [1] Ezen elképzelés szerint, a menstruáció során leváló méhnyálkahártya kis része a petevezetőkön keresztül a kismedencébe jut és beágyazódva megtelepszik. A folyamatot vélhetően a méhizomzat nem megfelelő ritmusú összehúzódásai idézik elő, az ezáltal kialakuló nyomáskülönbség pedig lehetővé teszi a természetestől eltérő folyadékáramlást.

Más elképzelések is születettek az endometriózis kialakulásának indoklására a retrográd menstruációs elméleten kívül, illetve annak felhasználásával. [1]. Ilyen elmélet az endometriális őssejt implantációs elmélet, ez lényegében a fenti elmélet bővített formája. Az endometriális progenitor sejtek a mezenchimális őssejtekkel párban képesek a retrográd menstuáció segítségével ektópikusan beágyazódni.

A szakrouterin szalagokon megjelenő endometriózis esetében feltételezhető a Müller-cső fejlődési rendellenessége, ill. azok nem teljes lezárórása. Ebben az esetben a magzati fejlődés idején, a Müller-csövek aberrált differenciációja, lehetővé teheti a sejtvándorlást a kismedence poszterior részén, ezzel biztosítva az endometriális sejtek megtapadását a szakrouterin szalagokon.

Önálló, ma is támogatott elmélet a petefészket érintő endometriózis esetére a coelomatikus metaplázia. Ebben az esetben, coeloma epitheliuma, amely a petefészeket is borítja, valamint a hashártya serosa sejtjei metapláziás átalakulást követően endometriummá alakulhatnak.

Az endometriózis ugyanakkor valószínűsíthetően genetikai háttérrel is rendelkezik, ugyanis a kórkép nagyobb gyakorisággal fordul elő anya-lánya párosoknál (nem csak humán, hanem egyéb főemlősök esetében is), mint a normál populációban [3].

A genetikai vizsgálatok több gént is összekötöttek az endometriózissal, a legfrissebb genetikai vizsgálatok összesen több, mint 17 ezer páciens genetikai állományának feltérképezésével 14 genomi régiót azonosítottak, melyekből 3 target géneket határoz meg. [4]

Jelenleg azonban nem jelenthető ki, hogy az endometriózis genetikai megbetegedés [1]. Kialakulásához nagymértékben hozzájárul sok, megváltozott életmódból következő környezeti faktor. Ezek a korábban jelentkező menarche, a rövidülő ciklusok, mozgásszegény életmód, valamint például a megnövekedett alkoholfogyasztás.

Diagnosztikája

Az orvosi képalkotó eljárások jelenleg nem teszik lehetővé az endometriózis megbízható teljeskörű diagnosztikáját pl. ultrahang vagy MRI segítségével. Az endometriózis diagnosztikája ma kizárólag a műtéti feltárást követő szövettani vizsgálat után lehetséges. Azonban több kutatócsoport is törekszik olyan non- invazív diagnosztikus eljárás kialakítására, amelynek segítségével akár egyszerű vérvételt követően meghatározható lenne a megbetegedés [5].

Az endometriózis jelenleg 4 stádiumba sorolható. A stádiumok nem feltétlenül korrelálnak a beteg által leírt fájdalom mértékével, illetve magával a meddőséggel. A stádiumbeosztáshoz pontrendszer került kialakításra [6], amely figyelembe veszi az endometriózisos csomók, méretét, és szervezeten belüli elhelyezkedését. Az I. st esetében kevés, kis méretű csomó írható le, egymás közelében, míg a IV. st. esetében pedig többszervi érintettség figyelhető meg, nagyobb, akár 3 cm-t meghaladó csomókkal, petefészek cisztákkal (ún. csokoládéciszta).  Meddőség azonban már az I. st-ban is fennállhat, ha az endometriózisos plakkok a krónikus gyulladási folyamatok miatt a petevezetők hegesedését és elzáródását idézik elő.

A bélendometriózis, kezelése és meddőséggel való kapcsolata

A mélyen infiltráló (a peritóneumot 5 mm-nél mélyebben beszövő) endometriózis, jellemzően egyetlen nóduszként jelenik meg, 1 cm-nél nagyobb átmérővel rendelkezik, vesicouterine üregben és a bél alsó 20 cm körüli traktusán figyelhető meg. A bélendometriózis, a mélyen infliltráló endometriózis egyik megjelenési formája. [7] A bélendometriózis az irodalom alapján az endometriózisos nők 3,8% - 37%-át érintő megjelenési forma. [8]

Műtéti eljárások és fertilitás kapcsolata

Jelenleg bélérintettségű endometriózisban szenvedő meddő páciensek számára az in vitro fertilizációs (IVF) eljárások megkezdése előtt ajánlott elvégezni a bélműtétet. [9]  Ezen gyakorlatnak alapja a 90-es években publikált több közlemény [10] [11], melyek eredméyei szerint a laparotómiát követően a teherbeesési arány a pácienskör esetében egészen 50%-ig emelkedett. Ezen kimagasló eredmények mára vitatottá váltak.

A későbbiekben a műtéti technikák fejlődésével leírásra került, hogy a (bél)endometriózis kezelése történhet laparotómiával, és laparoszkóposan is. Az utóbbi eljárás nem csak a betegek gyorsabb felépülését tette lehetővé, hanem a műtétet követő hónapokban a klinikai terhességi arányokban is emagasabb értékeket mutatott, valamint az esetek 75%-ban spontán terhesség jöhetett létre. Összevetve a két műtéti eljárást, a laparoszkópos (LSK) műtétek követően a teherbeesési értékek 34-53,3% között változtak, míg a laparotómián áteső páciensek esetében ez az érték 23,5-39,4% közé esik. Az eredmények kivétel nélkül retrospektív tanulmányokból, áttekintő szakcikkekből származnak, az évek során pedig nem csak a műtéti technikák, hanem a meddőség kezelése is nagy mértékben fejlődött.  [8]

A 2009-ben publikált, [8] első prospektív tanulmány a bélrezekciót követő teherbeesési értékekről tudósít. Megerősíti, hogy a laparoszkópiás műtéti eljáráson áteső páciensek, statisztikailag bizonyíthatóan nagyobb eséllyel esnek teherbe, mint a laparotómián átesett társaik (57,6% vs. 23,1%). A szerzők nem tudtak egyértelmű magyarázatot adni arra vonatkozóan, hogy mi okozhatja a laparotómián áteső nők esetében a teherbeesési értékek számottevő csökkenését az LSK műtétet választó páciensekhez képest, a legvalószínűbbnek a laparotómiát követő nagyobb mértékű összenövés képződést valószínűsítették.

A vizsgált betegek nagy része a műtét előtt átesett az asszisztált reprodukció valamely formáján sikertelenül (IUI: 71,4%, IVF: 38,1%) A nyomonkövetési időszak 6-46 hónapot ölelt fel, és a szerzők eredményeik alapján javasolják, hogy a 35 évnél idősebb páciensek, akiknek szándékukban áll a gyermekvállalás a műtétet követően rögtön kezdjék meg az asszisztált reprodukciós eljárások valamely formáját.

Így, közel egy évtizeddel az első bíztató eredmények közlése után, az bélműtét nem csak a természetes úton teherbe esni kívánó nőknek ajánlott, hanem azoknak is, akik IVF kezelés előtt állnak.

A fentiekből arra lehetett következtetni, hogy a bélműtét, elsősorban laparoszkópos technikával elvégezve pozitívan befolyásolja a páciens teherbeesési esélyeit.

Visszafogottságra ad okot, hogy minden 10. nő, aki kolorektális endometriózist kezelő műtéten esett át, a későbbiekben valamilyen szövődményben szenved, bár sok esetben életminőség javulást vár a műtéttől, erre nem mindig kerül sor [12]. Ezt a problémát figyelembe véve felmerült a kérdés, miszerint megérheti- e a nőknek ezen erősen invazív és több súlyos komplikációval járó eljárásnak alávetniük magukat? Elegendő mértékben növeli teherbeesési esélyeket az operáció a várható komplikációkhoz képest?

A etikai kérdés több cikkben is vizsgálatra kerül [12] [13] [14]. Minelli és munkatársai [15] prospektív tanulmánya bizakodásra adhat okot. Figyelembevéve a viszonylag komoly komplikációk lehetőségét, ajánlják a bélendometriózisos csomók eltávolítását.
Eredményeik 343 páciens kolorektális endometriózis műtétjét és posztoperatív szakaszát dolgozzák fel. A páciensek 70,3 %-a IV. stádiumú, míg 12,3%-a III. stádiumú endometriózisban szenvedett, a bélendometriózis pedig legnagyobb arányban (63,6%) a rektoszigmoid régióban fordult elő. Leírták, hogy azon páciensek esetében, akiknél az endometriózisos csomók radikális eltávolítását már megelőzte egy korábbi műtét, az endometriózisos elváltozások újbóli megjelenése magasabb (13,2%). Tanulmányuk azonban nélkülözte a komolyabb, infertilitás és bélendometriózis közötti kapcsolatuk vizsgálatát. Az infertilitással küzdő 113 páciens közül 47 páciens (41,6%) esett teherbe a betegkövetési időszakban, mindösszesen 64 alkalommal (1,4 / páciens).

A 64 terhesség 13 esetben spontán módon jött létre (20%) a fennmaradó 51 esetben (80%) pedig az asszisztált reprodukciós eljárások következtében. Minelli és munkatársai összefoglalójukban említésre méltónak találták a meddőséggel küzdő csoportnál leírt 41,6%-os teherbeesési arányt, így eredményeikkel támogatják a bélendometriózis és infertilitás közötti kapcsolatot.

Darai és munkatársai munkájukban már specifikusan a teherbeesési értékeket vizsgálták. Vizsgálatuk egyik csoportjában olyan páciensek voltak, akik korábban már átestek az endometriózissal összefüggő operáción, rendelkeztek bélendometriózissal, azonban azt in situ hagyták. Ezen páciensek 26,5%-os volt a teherbeesési arány. Az asszisztált reprodukció bármely formájával kezelt nők esetében ez az érték 27,4%-volt (összesen 37,9%). Azon betegcsoport esetében, ahol a belet érintő endometriózisos csomó is eltávolításra került, ez az érték a spontán teherbeesésre vonatkoztatva 31,4% volt, asszisztált reprodukciós technikákkal teherbe eső csoportnál ez az érték összesen 19,8% (korábban infertilitással diagnosztizált pároknál 21,4%). A bélrezekciót választó csoportnál a teljes teherbeesési érték azonban 51,1%-ra emelkedett. 

A fenti értékek alapján a munkacsoport indokoltnak látja a bélcsomó eltávolítását a fertilitás növelésének érdekében, ám további kutatásokat javasol.

Iversen és munkatársai [14] a fentihez hasonló következtetésekre jutottak, az általuk elvégzett 7 tanulmány (3 prospektív és 4 retrospektív) feldolgozását követően. Azonban figyelmeztetnek arra, hogy az adenomiózis az endometriózis bármely más formájával társulva nagymértékben befolyásolja a teherbeesés valószínűségét. Az adenomiózis az endometriózis azon fajtája, ahol az endometriózisos csomók a méhizomszövetében alakulnak ki, ezáltal befolyásolva a méh formáját (UH képen a méh kerekdedebb, az endometriózisos csomók pedig echodenzebben jelennek meg, mint a méh szövete) és az embriók beágyazódásának valószínűségét.

Konklúzió

Összességében leírható, hogy a mélyen infliltráló bélendometriózisos csomók eltávolítása hozhat fertilitás szempontjából kedvező eredményeket. Az endometriózis ma Magyarországon egy megközelítőleg 200 ezer reproduktív korú nőt érintő megbetegedés. A III.- IV.  stádiumba osztályozott nők in vitro fertilizációs kezelésének jelenleg abszolút javallata van. A bélendometriózis stádiumtól függetlenül megjelenhet, ezért szükség van egy egységes irányelvre, mely az IVF kezelés megkezdése előtt javasolja vagy elutasítja a műtéti beavatkozást.

Irodalomjegyzék