A masszív szülészeti vérzés megfelelő kezelése több szakma összehangolt együttműködését igényli. Ez azt jelenti, hogy a szülész, aneszteziológus, transzfúziológus és a labordiagnoszta egymással párhuzamosan, folyamatos konzultáció mellett dolgoznak együtt, ideális esetben előre meghatározott és begyakorolt eljárásrend (protokoll) szerint. Az új ajánlások a vérkészítmények óvatosabb adását javasolják, mivel a nagy mennyiségű vérplazma adása fokozza a vér hígulását, alvadási faktor (különösen fibrinogén) tartalma kiszámíthatatlan, általában alacsony, valamint szövődményekkel járhat, ezért igyekezzünk csak azokat a véralvadási faktorokat pótolni, amelyek hiányoznak. Ennek logikus sorrendjében segít az ún. Görlinger-piramis (1. ábra). 

1. ábra. Görlinger piramis (Waydhas C. és Görlinger K, 2009)

A vérzés jelentkezésekor az aneszteziológus feladata a beteg keringésének stabilizálása, a vérvesztés miatt elvesztett vörösvértest,  folyadék, alvadási faktorok és vérlemezkék pótlásának azonnali megkezdése, lehetőleg két nagy perifériás vénán keresztül, és vérkészítmények rendelése a veszteségnek megfelelően. Ezzel párhuzamosan a szülész igyekszik megtalálni a vérzés okát, és azt sebészileg kezelni.  Ezt mindig méhűri betapintással kell kezdeni, kizárva az esetleges sérülés lehetőségét. A vérzéscsillapítást ki lehet egészíteni tamponád alkalmazásával (Dührssen, ballonkatéter-tamponád). Mivel a masszív szülészeti vérzések leggyakoribb oka a méh izomzatának ellazulása, ezért az méhösszehúzódást támogató gyógyszerek (uterotonikumok, pl. oxiticin) adásával sem lehet késlekedni. A szülészeti vérzések megelőzésére gyakran  rutinszerűen adagolnak oxitocint, azonban az oxitocinnak számos kellemetlen keringési mellékhatása lehet (alacsony vérnyomás, magas pulzuszsám, elváltozások az EKG görbén). A köldökzsinór átvágása után az intravénásan alkalmazott 5 NE (nemzetközi egység) oxiticin a legáltalánosabb profilaktikus dózis. Ennek elégtelensége esetén a dózis emelhető, de 20 NE felett adni annak hatástalansága esetén nincs értelme, fontos időben elkezdeni a prosztaglandin készítményeket (misoprostol, sulprostone), de ezek mellékhatásaival is tisztában kell lenni (magas vérnyomás). Amennyiben az alkalmazott intézkedések eredménytelenek, sebészi beavatkozásokat kell végezni. Sok esetben a méh vérellátást is biztosító verőeér (a. Hypogastrica) elkötésének (ligatura) alkalmazásával megelőzhető a méheltávolítás, de nem ritkán csak a méh eltávolításával menthető meg az anya élete. 

A sebészi ellátás mellett az anesztéziának törekednie kell a szervezet  megfelelő működéséhez szükséges élettani körülmények (homeostasis) –alvadás szempontjából fontos célértékeinek fenntartása: pH>7,2, szérum kalcium szint Ca>1 mmol/l, testhőmérséklet T>35 oC, Hemoglobin szint Hb>80-100g/l, megfelelő vérnyomás érték. Ez a jól működő, egyensúlyban lévő véralvadás fontos alapja (lásd Görlinger piramis). Csak a fenti paraméterek biztosításával lehet sikeres a masszív szülészeti vérzés kezelése. Nem szabad késlekedni a vörösvérsejt transzfúziók elkezdésével, és igyekeznünk kell 80 g/l feletti haemoglobon szintet biztosítani. A Görlinger piramis következő szintje a gyógyszerhatás kizárása, azaz véralvadás gátló gyógyszerek hatásának semlegesítése (heparin, aszpirin, syncumar stb). A vérzés további megléte esetén a piramis magasabb lépcsői következnek, az alábbiak szerint:

Tranexámsav. A tranexámsav vérzést csökkentő hatásáról számos tanulmány történt az általános sebészeti, traumatológiai stb. gyakorlatban. A szülészetben is egyre több vizsgálat igazolja, hogy alkalmazásával a nagy sebfelületen (méh) zajló alvadás következtében kialakuló alvadékoldódás gátlásával megelőzhető a vérzés súlyosbodása. A méh ellazulása esetén a legtöbb irányelv javasolja rutinszerű alkalmazását.  Fibrinogén koncentrátum adása előtt 2 g tranexámsavat adunk a betegnek. 

Fibrinogénkoncentrátum. A fibrinigénkoncentrátumot az alacsony fibrinogénszint korrekciója céljából adjuk. Alkalmazása egyszerű, por formájában elérhető, feloldva azonnal beadható:  a masszív szülészeti vérzés kezelésekor mindenképpen 2-3 g/l feletti célértékre kell törekedni.

Szülőszobán mindig legyen készenlétben 2g tranexámsav és 2-4g fibrinogén, valamint elérhetőnek kell lennie további fibrinogénnek és protrombinkomplexnek. (4 alvadási faktort tartalmazó koncentrátum)

Friss fagyasztott plazma (FFP). Ma már a legtöbb protokoll nem tartalmazza a plazma rutinszerű adását vörösvérsejtmasszával, vérlemezke-szuszpenzióval. Ennek oka, hogy alkalmazásával további hígulás történik, és a szükséges faktorok szintjének emelésére nem alkalmas, alkalmazása időigényes.  

Az FFP lényegében egy híg fehérje oldat, amelynek alvadási faktor tartalma nem ismert és nem ellenőrzött, fibrinogén tartalma pedig kifejezetten alacsony. A mai ajánlások a korai FFP adását csak azokban a kórképekben javasolják, amikor az alacsony fibrinogén szint mellett egyéb véralvadási zavar is biztosan fennáll (pl. magzatvíz-embolia, lepényleválás), illetve ha a nagy mennyiségű vérvesztés pótlása válik szükségessé.  

Vérlemezke-koncentrátum. Masszív szülészeti vérzés esetén a vérlemezkeszámot a sikeres kezelés érdekében 50 G/l felett kell tartani. Ennek érdekében, amennyiben a vérlemezkeszám 75 G/l alá esik, vérlemezke-szuszpenziót indokolt rendelni. Csak azokban az esetekben kell számolni a vérlemezkeszám gyors csökkenésével, amelyek fokozott vérlemezke felhasználással járnak (magzatvíz-embolia, lepényleválás, súlyos praeeclampsia/HELLP szindróma). 

Prothrombin-komplex koncentrátum (PCC). A prothrombin-komplex 4 alvadási faktort tartalmaz: II, IX, X, VII, amelyeknek az alvadási folyamat beindításában van szerepük.

Rekombináns VIIa (rFVIIa) faktor. Nem csak faktorhiány miatti, hanem vérlemezke defektushoz társuló vérzések csillapításában is klinikai jelentőséggel bír. Nagy mennyiségű vérvesztés és transzfúzió esetén, ha a sebészi, aneszteziológiai eljárásokat kimerítettük, de a beteg véralvadása/vérvesztése nem áll helyre, akkor a rFVIIa ultima ratio alkalmazása segíthet.  A rFVIIa alkalmazása előtt biztosítani kell, hogy a fibrinogénszint >1,5-2 g/ legyen, legalább 50 G/l működő vérlemezéről kell gondoskodni, a homeostasis releváns elemeit rendezni kell (artériás pH> 7,2, maghőmérséklet > 35 oC, ionizált Ca++> 0,9 mmol/l) és a véralvadási rendszer gyors változását véralvadási tesztekkel monitorozni kell! Az rFVIIa kritikusan súlyos vérzések mellett, amikor a véralvadás nagy mértékben károsodott, hatásos, sőt egyetlen eszközünk. 

Időzítés: 

Halogató magatartással nem tudjuk betegünket a szöveti károsodás és a masszív transzfúzió szövődményeitől megvédeni. Életveszélyes szülészeti vérzésben a faktorkoncentrátumok adásáról időben kell döntésünket meghozni, amely az ellátásában együttműködő team szaktudását, gyakorlati munkáját, logisztikai és kommunikációs képességét egyaránt feltételezi.

Szervezés, csapatmunka

A súlyos szülészeti vérzés kezelése csapatmunka (szülészet, anesztézia, labor, transzfúziológia, stb.), melyre készülni kell. Az aktuális szakmai ajánlások alapján, a helyi adottságok figyelembevételével kell a helyi eljárásrendet (protokollt) kidolgozni (ki, mikor mit csinál, mi hol van, stb.) és betartásukról/betarthatóságukról rendszeres képzéssel, a források biztosításával és auditokkal gondoskodni. (1. táblázat)

1. Táblázat. Szülészeti vérzés biztonsági csokor (National Partnership for Maternal Safety, Council of Maternal Safety in Women’s Health Care 2015 - http://www.safehealthcareforeverywoman.org)

Készenlét (minden osztályon)

1. Összekészített vérzési kocsi anyagokkal, csekklistákkal, eljárási kártyákkal intrauterin ballontamponádhoz és kompressziós öltésekhez.
2. Azonnali hozzáférés a vérzés esetén szükséges gyógyszerekhez (előkészített csomag)
3. Megfelelő, azonnal mozgósítható csapat kialakítása (vérbank, emelt szintű nőgyógyászati sebészeti team, egyéb szükséges támogatás és progresszív ellátók)
4. Masszív és sürgősségi transzfúziós protokollok kialakítása (0-negatív vagy keresztpróba nélküli vérrel.)
5. A részleg oktatása a protokollokról, a helyi ellátásról (az ellátások utáni kiértékelő megbeszélésekkel (debriefing)

Felismerés és megelőzés (minden betegnél)

6. Vérzési rizikó felmérése (prenatálisan, felvételkor vagy bármilyen másik megfelelő időpontban)
7. Kumulatív vérvesztés mérése (formálisan, a lehető legkvantitatívabban)
8. A szülés 3. fázisának aktív menedzsmentje (a teljes osztályra érvényes protokoll)

Reakció (minden vérzésnél)

9. A részlegen standardizált, a szülés fázisától függő szülészeti vérzés sürgősségi ellátási eljárásrend, csekklistákkal
10. Betegeket, családjukat és az ellátókat támogató program minden szignifikáns vérzés esetén.

Jelentés és a rendszerre vonatkozó tanulságok levonása (minden osztályon)

11. Megbeszélési kultúra kialakítása a magas rizikójú esetekhez és az ellátás utáni értékelésekhez a sikerek és a fejlődési lehetőségek felismerésére
12. Súlyos vérzések után az ellátás rendszerét érintő multidiszciplináris értékelés
13. A kimenetel és a folyamat mérőszámainak monitorozása a perinatális ellátás felügyelő bizottságban

Összefoglalás

Minden szülőszobán igyekezzünk protokollt összeállítani a masszív szülészeti vérzések (> 1000 ml) ellátására. A sikeres gyógyítás kulcsa több szakma képviselőjének összehangolt működése: szülész, szülésznő, aneszteziológus, transzfúziológus és labordiagnoszta. Törekedni kell a vérvesztés mérésére, amely nagy tapasztalatot igényel.  Korai labordiagnosztikával kaphatunk csak valós képet a véralvadás helyzetéről, mely tartalmazza a vérkép, lehetőség szerint point-of-care teszteket (TEG, ROTEM), de ezek hiányában használjuk a hagyományos véralvadási vizsgálatokat. Az aneszteziológiai tevékenységünk csak a szülészeti ellátással párhuzamosan lehet eredményes. Ehhez biztosítanunk kell a megfelelő fibrinogénszintet (> 2-3 g/l), amely magasabb, mint a nem terhes állapot normál szintje. Az elsőként adott faktorkészítmény a fibrinogénkoncentrátum legyen tranexámsavval. A point-of-care tesztek jelentősége, hogy segítségükkel a véralvadás állapotáról „valós időben” kapunk információt. 

A fenti elvek betartásával jelentősen csökkenthető a vérkészítmények alkalmazása, és az ezek következtében kialakuló szövődmények előfordulása. A peripartum vérzések ellátása a perinatológiai együttgondolkodás és cselekvés szép példája.

Szerző: Dr. Hupuczi Petronella PhD (Semmelweis Egyetem Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Klinika, Maternity Szülészeti és Nőgyógyászati Magánklinika)

További információk a fibrinogénről:
fibrinogen.hu