Változások a véralvadásban a várandósság során Ahogyan az előző cikkünkben már bemutatattuk, a várandósság során fokozódik a véralvadás, amely a terminusra éri el a maximumát. 

A terhesség során a véralvadás elváltozásai a normál élettani alkalmazkodási folyamatok részét képezik, amelyeket a megváltozott hormonális környzet, elsősorban a megemelkedett ösztrogén szint vezérel.  A méhlepény véráramlása a terhesség végén a két méhet ellátó ütőér (arteria uterina) áramlásának ~80%-a, 650-700 ml/perc. Ilyen magas véráramlás mellett a méhlepény leválása életveszélyes vérzést eredményezne, a szervezet azonban az alvadási folyamatok felerősítésével felkészül ennek kivédésére. A cél az, hogy a várandóság ideje alatt az a. uterina áramlása fokozatosan nőjön a növekvő magzat szükségleteinek kielégítése érdekében , és szüléskor, a placenta leválása után azonnal csökkenjen le.  

Ennek köszönhetően a hagyományos alvadási vizsgálatok esetén a laboratóriumi normál értékekhez képest gyorsult véralvadást találunk (rövidebb prothrombin időt: PT és aktivált thromboplastin időt: aPTT – vagyia a vérrög kialakulásához szükséges idő lerövidül). Az ágy melletti, dinamikus, ún. viszkoelasztikus tesztek (tromboelasztometria vagy tromboelasztográfia) is fokozott alvadékonyságot igazolnak.

A természetes véralvadást gátló faktorok szintje, (mint pl. a protein S) szintje csökken, ezzel is hozzájárulva a fokozott alvadási (prokoaguláns) állapothoz. 

A prokoaguláns állapot mellett a 9. hónapra a kismama vére jelentősen felhígul, 40-50%-al több plazmát tartalmaz, ezzel is felkészíti a szervezet az anyát a szüléssel együtt járó vérvesztésre – így a viszonylag nagy mennyiségű vérvesztés esetén is hiányozhatnak a vérvesztés jellegzetes klinikai tünetei, amelyeket az 1-es táblázatban foglalunk össze.

1. táblázat.  A vérzéses shock stádiumbeosztása terhességben

A jellegzetes tünetek hiánya hátráltaja a masszív szülészeti vérzés felismerését. 

A fent említett változások következtében masszív szülészeti vérzés során a hagyományos véralvadási tesztek még viszonylag  nagyobb vérvesztés esetén is normál értéket mutatnak (PT/aPTT). Voltak olyan vizsgálatok, amelyek akár 5000 ml-es vérveszteségig is normál étékeket találtak hagyományos tesztekkel. Ezzel szemben a vérvesztéssel arányosan csökken a fibrinogénszint, lényegesen hamarabb elérve a kritikus szintet mint a többi alvadási faktor. 

Definíció szerint súlyos szülés utáni vérzésről (PPH) 1500 ml feletti vérvesztés vagy 40 g/dl-nél nagyobb hemoglobinszint csökkenés, több, mint 4 egységnyi vérszükséglet, vagy sebészi beavatkozás szükségessége esetén beszélünk.

A véralvadási zavar kialakulása, típusa és súlyossága függ a vérzés okától. A méh izomzatának ellazulása, a szülőcsatorna sérülése ritkán vezet véralvadási zavarhoz, nagy mennyiségű vérvesztés esetén sem. Ugyanakkor a lepényleválás relatíve kis mennyiségű vérzés mellett is hamar járhat súlyos fibrinogénszint, vérlemezkeszám csökkenéssel. A másik kórkép a magzatvíz-embolia, ami nagyon gyorsan súlyos véralvadási zavar (DIC) kialakulásához vezet. 

Az egyik közelmúltban végzett vizsgálat felhívta a figyelmet a fibrinogén jelentőségére, mint prognosztikai tényezőre a szülés körüli vérzések ellátása során. Kiderült, hogy normális alvadási idők mellett a fibrinogén szint a vérzés forrásának függvényében is változik, magasabb ha a vérzés a méh fokozott ellezulása következtében lép fel, és alacsonyabb, ha a vérzés oka a méhlepény leválásával hozható összefüggésbe. Ez is mutatja, hogy az azonos mértékű, de különböző etiológiájú vérzések más hatással vannak a fibrinogénszintre és a többi alvadási faktorra. 

A fentiek miatt kiemelt fontossággal bír a fibrinogénszint ellenőrzése a várandósság utolsó heteiben (36-38. hét), mert értéke előjelezheti a szülés körüli vérzés fokozott kockázatát.

Szerző: Dr. Hupuczi Petronella PhD (Semmelweis Egyetem Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Klinika, Maternity Szülészeti és Nőgyógyászati Magánklinika)

További információk a fibrinogénről:
fibrinogen.hu